Endometrios i Sverige

BEHANDLING

Smärtlindring med paracetamol och NSAID-preparat är standardbehandling. Paracetamol ges mer eller mindre kontinuerligt medan NSAID ges kontinuerligt initialt, därefter vid behov. Vid smärtskov kan det vara lämpligt med restriktiv förskrivning av till exempel tramadol eller Citodon. Räcker inte ovanstående smärtlindring bör smärtspecialist eventuellt konsulteras. 
Behandlingsmålen vid hormonell behandling är som regel amenorré och anovulation. Detta kan uppnås genom kontinuerlig behandling med monofasiskt p-piller, gestagener eller GnRH-analoger. Behandlingsstegen är; p-piller i första hand, därefter gestagener och slutligen GnRH-analoger. Före behandling med GnRH-analog bör diagnosen fastställas via laparoskopi och eventuellt px. 
Det finns inga studier som talar för att någon av preparatgrupperna (p-piller, gestagener eller GnRH-analoger) är bättre än den andra för behandling av endometriosrelaterad smärta. Ofta är det biverkningar/sidoeffekter som styr det slutgiltiga valet av behandling.  
 

• P-piller
  Sedvanliga kontraindikationer och kontroller gäller även när p-piller används för behandling av endometrios. Vanligen ges ett gestagendominerat monofasiskt p-piller kontinuerligt. Om blödning som inte ger sig inom 1-2 dygn uppträder görs ett uppehåll under 4 dygn. Vårt mest gestagendominerade p-piller är Neovletta, men även andra preparat kan prövas.
   
• Gestagener
  Mest erfarenhet av gestagenbehandling vid endometrios finns för medroxiprogesteronacetat (MPA). Som regel behövs högre MPA-doser för att dämpa endometriossmärta än för att behandla amenorré, ofta 15-20 mg/dag eller mer. Depo-Provera (injektion med 1-3 månaders intervall) är ett praktiskt alternativ om det fungerar bra med tablett MPA. Visanne är ett nytt preparat på svenska marknaden och det bör testas om andra gestagener inte gett tillräcklig behandlingseffekt eller besvärande biverkningar/sidoeffekter.  Hormonspiralen Mirena har visat sig fungera bra mot endometriossmärta.
   
• GnRH-analoger
  Om p-piller och gestagener inte har avsedd effekt eller ger besvärande biverkningar är GnRH-analog ett alternativ. De kan ges som nässpray dagligen eller en injektion med 3-4 veckors intervall. En låg dos östrogen bör tillföras, så kallad "add back", för att lindra klimakterieliknande besvär och för att minska risken för benskörhet. Man bör använda rena östrogenpreparat om patienten har en Mirena, i övriga fall en kombination av gestagen och östrogen alternativt tibolon. För dosering, se FASS. Både nässpray och depotinjektioner/implantat finns av flera fabrikat.
   
• Kirurgisk behandling
  Vid laparoskopisk diagnostisering av endometrios är principen att i samma seans försöka avlägsna eller destruera all endometriosvävnad. Endometrioskirurgi är ofta svår och vanligen fall för mycket erfarna operatörer. Kvinnor med avancerad endometrios bör opereras på ett endometrioscentrum. 
  Ovarialendometriom bör inte tas bort på kvinna som önskar fler barn, annat än de sitter i vägen för äggplockning inför IVF, ger oacceptabla symtom eller inger misstanke om malignitet.

De flesta endometriospatienter kan skötas av gynekologer utan specialkunskap. Kvinnor med svår endometrios och de som inte blir hjälpta av hormonell standardbehandling bör skötas av gynekolog med specialkunskap om endometrios och handläggas av ett endometriosteam eller på ett endometrioscentrum. Detsamma gäller kvinnor med endometrios i septum rektovaginale, bilaterala ovarialendometriom och  endometrios på ovanliga lokalisationer såsom tarm, urinblåsa och vid lungendometrios.  
I Sverige finns två specialkliniker för omhändertagande av kvinnor med svåra och ovanliga former av endometrios: 

1. Nationellt endometrioscentrum på kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Mottagningen tar emot patienter från hela landet.
2. Endometrioscentrum på kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge.